一、案例簡介

2023年5月，王某駕駛車輛與張某駕駛的電動車發(fā)生碰撞，事故導(dǎo)致張某受傷，交警判定王某全責(zé)。三者張某經(jīng)醫(yī)院診斷為右胛骨粉碎性骨折，需要手術(shù)治療。標(biāo)的在我司投保險(xiǎn)種為交強(qiáng)險(xiǎn)，第三者200萬，車上人員1萬/人。治療結(jié)束后，王某向保險(xiǎn)公司索賠，經(jīng)保險(xiǎn)公司審核提交的索賠單證，發(fā)現(xiàn)存在28000多元醫(yī)保外用藥無法賠付，王某納悶了，我不是保了交強(qiáng)險(xiǎn)，200萬保額的三者險(xiǎn)，怎么就還有這部分醫(yī)保外用藥無法賠呢。

二、保險(xiǎn)課堂

醫(yī)保目錄將藥品分為甲、乙、丙三類。其中，甲類藥可以全額納入保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，乙類藥的報(bào)銷比例通常為80-97%，丙類藥不予報(bào)銷，一些價(jià)格特別高的進(jìn)口藥，或者是罕見病用藥，實(shí)驗(yàn)性藥品，通常會被劃為丙類，需要全部自己承擔(dān)，醫(yī)保無法報(bào)銷，保險(xiǎn)不予賠償。

三、案例分析

根據(jù)保險(xiǎn)條款規(guī)定，超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用部分，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。本案中的傷者在治療的過程中使用了非醫(yī)保用藥，該用藥不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的賠償范圍，故無法理賠。

四、風(fēng)險(xiǎn)提示

1、人傷事故一般會涉及到醫(yī)保外的費(fèi)用，建議消費(fèi)者可根據(jù)自身實(shí)際需要，投保附加醫(yī)保外醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任險(xiǎn)，其作為三者險(xiǎn)的附加險(xiǎn)，屬于商業(yè)保險(xiǎn)，投保該附加險(xiǎn)后，保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人或其允許的駕駛?cè)嗽谑褂帽槐ｋU(xiǎn)機(jī)動車的過程中，發(fā)生主險(xiǎn)保險(xiǎn)事故，對于被保險(xiǎn)人依照中華人民共和國法律（不含港澳臺地區(qū)法律）應(yīng)對第三者或車上人員承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人對超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指指南》和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的部分負(fù)責(zé)賠償。

2、附加醫(yī)保外醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任險(xiǎn)也有免賠的情況，比如自身疾病非事故造成的醫(yī)療費(fèi)用、其他參保險(xiǎn)種已經(jīng)賠付了醫(yī)保外費(fèi)用、按照事故責(zé)任比例賠付等，故在投保前要仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，了解詳情后再參保。