為了解決“看病難”“看病貴”的難題，政府大力推動(dòng)門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以此更好地保障參保人員的基本醫(yī)療需求。什么是門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)？為了幫助大家解決這個(gè)問題，下面小編就為大家具體介紹一下門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)的知識(shí)。
一、參保對(duì)象
門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象為市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、其他經(jīng)濟(jì)組織的在職職工，本市戶籍城鄉(xiāng)居民(不含在職職工，下同)，已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的達(dá)到國(guó)家法定退休年齡非市戶籍人員及各類全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非市戶籍學(xué)生。
二、門診規(guī)定病種
重癥肌無力、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病(膿皰型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、紅皮病型銀屑病)、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細(xì)胞增多癥、白塞氏病、再生障礙性貧血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化(抗病毒治療)、慢性丙型肝炎(抗病毒治療)、惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療。
三、報(bào)銷比例
從理論上講，參保人員看病最高可報(bào)銷17萬元，其中企業(yè)補(bǔ)充和個(gè)人要負(fù)擔(dān)7.2萬元。舉個(gè)例子，一位在職職工參保，一個(gè)年度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過2000 元(不含)以上的部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金，按50%報(bào)銷；當(dāng)他花到4.2萬元時(shí)，互助基金就可報(bào)銷2萬元。這位職工在某三級(jí)醫(yī)院住院，住院費(fèi)用5萬多元，其中超過本年度需要個(gè)人自付的起付標(biāo)準(zhǔn)金1300元以上的部分。
四個(gè)報(bào)銷級(jí)別：
(1)1300元至1萬元報(bào)銷80%；
(2)1萬元至3萬元(含)可報(bào)銷85%；
(3)3萬元至4萬元(含)報(bào)銷90%；
(4)4萬元以上報(bào)銷95%。
百姓的花費(fèi)達(dá)到大額封頂線5.8萬元時(shí)，總共可報(bào)銷5萬元。超過封頂線以上的部分按70%報(bào)銷。這位職工花費(fèi)14.2萬時(shí)，所報(bào)銷的費(fèi)用正好是最高支付限額10萬元。三部分報(bào)銷之和達(dá)17萬元，涉及個(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金。另外，在大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金之外，企業(yè)還有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，職工還能報(bào)銷一定的比例。