醫(yī)療保險(xiǎn)政策如何解讀
第一部分：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)
1.哪些人應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)?
凡具有鎮(zhèn)寧自治縣行政區(qū)域內(nèi)的所有城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)單位、個(gè)體私營企業(yè)(以下簡稱“用人單位”)及其職工，都應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。其中職工是指用人單位在職人員和退休人員，不分農(nóng)業(yè)戶籍和非農(nóng)業(yè)戶籍。
2.如何申報(bào)辦理參保手續(xù)?
用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)憑營業(yè)執(zhí)照或成立文件、登記證書或單位印章、職工花名冊及其職工身份證復(fù)印件，向我縣社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局申請辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記，繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
3.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)年度是指哪段時(shí)間?
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)年度是指從當(dāng)年7月1日至次年6月30日。
4.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如何確定?
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，其標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)行全市統(tǒng)一費(fèi)率，具體如下：
(1)用人單位應(yīng)當(dāng)按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)比例為8.5%，其中用人單位按縣社保局年度核定本單位所有在職人員工資總額的6.5%繳納;在職人員按縣社保局年度核定本人工資額的2%繳納，由用人單位代扣代繳;退休人員個(gè)人不繳費(fèi)，但每年度須核定本人工資總額。
(2)用人單位除公務(wù)員(含參公人員)外，所有職工都應(yīng)當(dāng)繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元，其中單位繳納36元，個(gè)人繳納24元。
(3)全體行政機(jī)關(guān)公務(wù)員和參照公務(wù)法管理的機(jī)關(guān)(單位)應(yīng)當(dāng)按月為公務(wù)員(含參公人員)繳納公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)年度核定用人單位所有在職公務(wù)員工資額4.6%，由單位全額繳納。
5.如何繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免，用人單位應(yīng)當(dāng)按時(shí)繳納單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
(1)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)：用人單位經(jīng)辦人員須在每月5日前，到縣社保局服務(wù)大廳核定本單位當(dāng)月基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)金額后，持縣社保局出具《社會(huì)保險(xiǎn)核繳通知單》到指定銀行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)。用人單位經(jīng)辦人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)后，須在當(dāng)月10日前憑指定銀行進(jìn)賬單到縣社保局二樓服務(wù)大廳開具貴州省社會(huì)保險(xiǎn)基金專用收據(jù)。
用人單位職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助時(shí)間，是從用人單位繳費(fèi)時(shí)間開始計(jì)算。用人單位繳費(fèi)時(shí)間是縣社保局開具貴州省社會(huì)保險(xiǎn)基金專用收據(jù)時(shí)間。若用人單位在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不到縣社保局開具貴州省社會(huì)保險(xiǎn)基金專用收據(jù)，致職工不能享受住院報(bào)銷、劃個(gè)人賬戶、公務(wù)員基金二次報(bào)銷補(bǔ)助等待遇的，用人單位負(fù)責(zé)由此造成的一切后果。
(2)大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：用人單位必須在每年6月30日前繳清下年度大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。若用人單位未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)繳納，致使年度內(nèi)參保人員超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額(80000元)的醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷的，參保單位負(fù)責(zé)由此造成的一切后果。
6.用人單位職工什么時(shí)侯開始享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?
用人單位向縣社保局按時(shí)足額繳納用人單位和職工應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，其職工從用人單位足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
7.用人單位職工什么時(shí)侯發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用才能納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付?
職工入院時(shí)間須在用人單位向縣社保局足額繳納用人單位和職工應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后的次月，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金才能支付。
8.單位是否按時(shí)足額繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以什么為憑證?
以縣社保局開具的貴州省社會(huì)保險(xiǎn)基金專用收據(jù)為憑證。
9.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括哪些?
醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇/公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。
(1)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：主要包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金為職工建立的個(gè)人賬戶和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付職工住院醫(yī)療費(fèi)用、特殊門診費(fèi)、特殊慢性病門診補(bǔ)助。
(2)大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：指大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付非公務(wù)員超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
(3)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇：指公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金支付公務(wù)員超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用、公務(wù)員住院二次補(bǔ)助、按規(guī)定劃入公務(wù)員基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的資金。
10.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括哪些資金?
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括職工個(gè)人賬戶資金和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金。
11.什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金?
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金是指鎮(zhèn)寧自治縣行政區(qū)域內(nèi)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，單位應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入職工個(gè)人賬戶后的余額。
12.什么是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶?
職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶是指醫(yī)療保險(xiǎn)基金為參保職工建立一個(gè)用于支付職工在參保統(tǒng)籌區(qū)域的定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店所發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)的個(gè)人儲存賬戶。
13.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金使用，政策上有何規(guī)定?
職工個(gè)人賬戶的資金歸個(gè)人所有，它主要用于職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店就醫(yī)購藥的符合政策規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用或用于職工住院應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。若職工在定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥時(shí)，所發(fā)生的符合有關(guān)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)超過其個(gè)人賬戶資金，超出的醫(yī)療費(fèi)用由職工自己承擔(dān);若職工死亡后，其個(gè)人賬戶有余額，可依法繼承。
14.職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶包括哪些資金?
職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶包括：
(1)職工個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(2)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人賬戶的資金;
(3)個(gè)人賬戶存儲額的利息;
(4)依法納入個(gè)人賬戶的其他資金。
15.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按什么比例劃入?yún)⒈Ｂ毠€(gè)人賬戶?
(1)35周歲(含35周歲)以下的在職人員，按本人核定工資總額的3.3%劃入;
(2)35周歲至45周歲(含45周歲)的在職人員，按本人核定工資總額的3.5%劃入;
(3)45周歲至55周歲(含55周歲)的在職人員，按本人核定工資總額的3.8%劃入%;
(4)55周歲以上的在職人員，按本人核定工資總額的3.8%劃入;
(5)退休人員，按本人核定工資總額的4%劃入。
16.什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金“起付線”?
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付線是指在統(tǒng)籌基金支付前按規(guī)定必須由個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用額度，也就是通常所說的進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的“門檻”。起付線以下的住院醫(yī)療費(fèi)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。
17.什么是醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院?
醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)安順市人社行政部門審查批準(zhǔn)，與本市各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)院。全市所有定點(diǎn)醫(yī)院大門顯眼處均懸掛有城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牌。
18.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金“起付線”標(biāo)準(zhǔn)是多少?
目前，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金“起付線”標(biāo)準(zhǔn)為：
(1)在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院的，一級綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含一級以下，下同)100元，二級綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元、二級專科250元，三級綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元。
(2)異地安置人員統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)按在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
(3)轉(zhuǎn)外就醫(yī)(轉(zhuǎn)往省內(nèi)、省外)的，統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院800元，?？漆t(yī)院600元，二級醫(yī)院500元。
在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按照上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，第二次住院減半，從第三次住院開始不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
19.什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額(簡稱“封頂線”)?
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的封頂線就是指統(tǒng)籌基金所能支付的最高額度，即“上限”。
20.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金“封頂線”標(biāo)準(zhǔn)是多少?
目前，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為80000元。
21.參保人員住院期間使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)“乙類藥品目錄”藥品時(shí)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金如何支付?
參保人員住院期間使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)“乙類藥品目錄”藥品的費(fèi)用，先由個(gè)人自付10%后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金規(guī)定支付。
22.參保人員住院期間使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)“特檢特治”項(xiàng)目時(shí)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金如何支付?
參保人員住院期間使用符合《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》和《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)暫行辦法》支付部分費(fèi)用項(xiàng)目目錄的(床位費(fèi)除外)，先由個(gè)人自付10%后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金規(guī)定支付。
23.參保人員住院床位費(fèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額是多少?
參保人員發(fā)生的住院床位費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，對符合《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)暫行辦法》的收費(fèi)規(guī)定，市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的普通住院床位費(fèi)最高支付限額為14元/日，參保人員的實(shí)際床位費(fèi)低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際費(fèi)用支付;高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員自付。